In de serie ‘DNN in dialoog’ gaan we in gesprek met samenwerkingspartners. Hoe ziet de kracht van samen eruit in de praktijk? We laten professionals aan het woord.

Deze keer gaan we in gesprek met Karin Roskes, huisarts en partner van Dementie Keten Team Noordelijke Maasvallei. Samen met Mia Stevens, coördinator van het netwerk, bespreken we, vlak voor Mia’s pensioen, hun samenwerking en de meerwaarde van netwerksamenwerking.

Kunnen jullie jezelf kort voorstellen en wat vertellen over jullie regio?

Mia: “Ik ben werkzaam als senior casemanager met aansturende taken voor het team en richt me vooral op de inhoud en praktijk. Ik werk al vijftien jaar in het dementieketenteam en heb de opbouw van het netwerk vanaf het begin meegemaakt. We zijn nu als dementieketen eigenlijk geen op zichzelf staande keten meer, maar volledig ingebed in het samenwerkingsgebied Land van Cuijk en Noord-Limburg. Dit is het verzorgingsgebied van het Maasziekenhuis, waar huisartsen al lang een gezamenlijke regio vormden. Later is dit verbreed met gemeenten, welzijn, scholen en bedrijven; het is nu een breed regionaal netwerk voor gezonde en vitale inwoners.”

Karin: “Ik ben zestien jaar huisarts in de regio en sinds 2019 ook kaderarts ouderenzorg. Ik richt me op de organisatie van ouderenzorg en vertegenwoordig huisartsen in de regionale huisartsenorganisatie in de dementieketen. Mijn rol is daarin vooral collega’s enthousiasmeren voor samenwerking, omdat het de zorg beter én makkelijker maakt.”

Kan je jullie samenwerking in het netwerk met de verschillende netwerkpartners in de keten beschrijven? Hoe heeft dit zich in de loop der jaren ontwikkeld?

Mia: “Vroeger hadden we één bestuurlijk overleg met alle netwerkpartners rondom dementie, maar dat is uitgegroeid tot het huidige Netwerk Veerkrachtige Ouderen, waar alle zorg- en  welzijnorganisaties, huisartsorganisaties, gemeenten, GGD, GGZ-instelling en de regionale tak van Alzheimer Nederland zijn aangesloten. Binnen de Noordelijke Maasvallei werken we nu eigenlijk vanzelfsprekend samen: we kennen elkaar, lijnen zijn kort en we vinden elkaar snel.

Daardoor voelt het niet meer als een aparte dementieketen, maar als één groot samenwerkingsverband. Dat werkt ook door op cliëntniveau: we kunnen makkelijk schakelen, en we zijn vrij om de zorg in te zetten die het beste past. Hoewel de meeste casemanagers bij Pantein in dienst zijn, kunnen we net zo goed Buurtzorg, ZorgMaatje of een andere aanbieder inschakelen. Die keuzevrijheid is echt een kracht van onze regio.”

Welke afspraken hebben jullie gemaakt? Hebben jullie vaste overlegmomenten?

Karin: “We werken ‘getrapt’: de casemanager bespreekt eerst de situatie met het bredere team, en de huisarts wordt alleen betrokken bij medische of specialistische vragen. De wijkverpleegkundige wordt ook ingeschakeld wanneer passend, en alles wordt teruggekoppeld aan casemanager en huisarts. Huisartsen en casemanagers overleggen ongeveer eens in de twee maanden over cliënten met dementie.

Wij nemen zelf deel aan het Netwerk Veerkrachtige Ouderen, met drie bijeenkomsten per jaar rond thema’s zoals mantelzorg of valpreventie. Daarnaast is er lokaal casus overleg waar casussen, knelpunten en wachtlijsten worden besproken met huisartsen, wijkverpleegkundigen, casemanagers dementie en specialisten ouderengeneeskunde.”

Wat is volgens jullie belangrijk in de samenwerking tussen de huisarts en casemanager in de wijk? En op netwerkniveau?  

Mia: “De kracht bij ons is dat het gebied klein en overzichtelijk is. We hebben hier alles lokaal: ziekenhuis, VVT, huisartsen. We kennen elkaar persoonlijk, bellen elkaar makkelijk, en dat zorgt voor snelle samenwerking. De casemanagers zijn wel in dienst van één organisatie, maar we zijn vrij om elke aanbieder in te zetten die past bij de cliënt.”

Karin: “Juist dat onafhankelijke kunnen schakelen – voor zowel huisartsen als casemanagers – maakt het netwerk sterk. Het draait steeds om: wat past bij deze cliënt? Die vrijheid is een groot goed.”

Mia: “Casemanagers nemen veel werk uit handen: ze regelen dagopvang, vrijwilligers of ondersteuning voor mantelzorgers. Daardoor konden huisartsen loslaten en vertrouwen op het netwerk. Inmiddels is dit al ruim 16 jaar ingeburgerd in de regio, en werkt het netwerk op dezelfde manier met andere partners, zoals wijkverpleegkundigen.”

Karin: “Het grappige is dat huisartsen meestal niet zo ‘samenwerkerig’ zijn, ze zijn gewend veel zelf te doen. Toch is het dementienetwerk hier toen erg goed geland, omdat de huisartsen direct minder werk hadden.”

Wat zijn op dit moment belangrijke gezamenlijke doelstellingen?

Mia: “Onze belangrijkste focus is de transitie naar meer zelfregie. De ‘tas vol zorg’ van vroeger is grotendeels verdwenen: we kijken nu eerst wat iemand zelf kan, en passen zorg pas toe waar het echt nodig is. Het vraagt soms om loslaten, maar het voorkomt overbodige zorg én werkt beter voor de cliënt en zijn naasten.”

Karin : “Daarnaast willen we mantelzorgers veel beter in beeld hebben. Hun belasting bepaalt vaak hoe lang een thuissituatie vol te houden is. Als een mantelzorger vastloopt, loopt het hele systeem vast—dus preventief ondersteunen is essentieel.

Verder zijn wij voor één goed, verdiepend gesprek in plaats van veel korte contactmomenten. Zo creëren we rust en overzicht, en kunnen mensen vaak weer maanden vooruit.”

Kun je een concreet voorbeeld geven van hoe jullie samenwerken rondom een persoon met dementie? Wat levert dit op voor de patiënt?

Karin: “Een concreet voorbeeld is een echtpaar dat we begeleidden: een man met dementie en een kwetsbare partner. Ze kwamen wekelijks bij ons met kleine klachten, veel onrust en soms gevaarlijke situaties. Door een casemanager aan te haken, dagopvang te regelen en goed mee te kijken wanneer het thuis niet meer ging, zagen we dat de situatie veel stabieler werd. Zijn vrouw kreeg weer lucht en hij vond uiteindelijk plezier in de dagopvang.

Zonder die structurele ondersteuning blijf je ‘dweilen met de kraan open’. Maar als we samen signaleren, tijdig opschalen en vooral het netwerk versterken, dan zie je dat zowel de cliënt als de mantelzorger weer vooruit kan. Dat is precies waar we met elkaar naartoe willen.”

Zijn jullie bezig met doelstellingen uit het IZA en AZWA?

Karin: “In onze regio waren we al gewend om praktisch te werken: gewoon beginnen, kijken wat werkt en bijsturen waar nodig. Dat deden we binnen de dementieketen al jarenlang, ook in samenwerking met partijen buiten Pantein. Daarom voelde veel uit het IZA eigenlijk niet nieuw voor ons. Focus op welzijn, samenwerken met vrijwilligersorganisaties—dat deden we allemaal.

We hebben een IZA-aanvraag toegekend gekregen en waren landelijk een van de eersten. Dat helpt om de neuzen dezelfde kant op te krijgen, ook omdat er middelen beschikbaar zijn. Tegelijk kan het soms wat stroef werken, omdat iedereen eerst in dezelfde richting moet bewegen voordat je verder kunt.

Daarnaast werken we in een regio waar positieve gezondheid al lang belangrijk is. Dat gedachtegoed is voor ons heel herkenbaar. Zeker bij mensen met dementie kijken we per persoon en de naasten wat diegene nodig heeft en waar hij of zij naartoe wil.”

Wat is de meerwaarde van het dementienetwerk voor de huisartsenpraktijk? En voor de casemanager dementie?

Karin: “De grootste meerwaarde is dat patiënten de juiste specialistische ondersteuning en zorg krijgen. Casemanagers signaleren vroeg, handelen proactief en nemen veel coördinatie uit handen. Daardoor kan ik als huisarts vertrouwen en zeggen: ‘Regel het maar.’
De samenwerking met de specialist ouderengeneeskunde  is daarbij een enorme winst. Zij denken in de eerste lijn mee bij complexe situaties, waardoor we crisis voorkomen en de lijnen heel kort zijn.

In 2018 gaven huisartsen in onze regio het signaal: Eigenlijk willen we een soort ‘casemanager’ voor alle kwetsbare ouderen met regieverlies. Dus ook voor mensen zonder een diagnose dementie. Dit is uitgemond in het Project Casemanagement. Binnen de IZA hebben we extra financiën beschikbaar gesteld om wijkverpleegkundigen of sociaal werkers ruimte te geven om een vast contactpersoon te kunnen zijn voor kwetsbare ouderen met regieverlies die geen diagnose dementie hebben. Het gaat er dus niet om dat iedere oudere automatisch deze contactpersoon krijgt, maar om gerichte inzet bij mensen die het echt nodig hebben. Dit met de belangrijke kanttekening dat wanneer sprake is van dementie, dit uitsluitend door een casemanager dementie met specifieke deskundigheid wordt uitgevoerd. Naast geld is vooral vertrouwen cruciaal: dat wij deze extra ondersteuning alleen inzetten waar het nodig is en effectief is. Dit sluit goed aan bij de transitie naar goede netwerkzorg en geeft mooi weer hoe tevreden wij zijn met de zorg en ondersteuning van mensen met dementie.”

Mia: “Voor ons als casemanagers is het netwerk net zo waardevol. We kennen elkaar goed, schakelen snel en krijgen veel vertrouwen van de huisarts. Dat maakt het mogelijk om vroegtijdig te handelen, bijvoorbeeld bij crisispreventie. We staan dicht bij de cliënt en het netwerk, waardoor we gericht kunnen coördineren.”

Welke knelpunten zijn er die het optimaal samenwerken in de weg zitten?

Mia: “Over het algemeen verloopt de samenwerking goed, maar soms is het lastig om snel plekken te vinden bij vrijwilligers, maatjes of dagopvang, waardoor mensen tijdelijk moeten wachten. Zeker thuiszorg kan in drukke periodes zoals de zomer beperkt beschikbaar zijn.”

Karin: “Ook buiten kantooruren is afstemming rond mensen met dementie op de eerste hulp nog een aandachtspunt. Verder kan de samenwerking tussen specialisten en eerste lijn bij behandelwensen beter. Het zijn geen grote hindernissen, meer ontwikkelpunten; over het algemeen werkt het netwerk heel goed.”

Tot slot, wat willen jullie de regionale dementienetwerken meegeven?

Karin: “Het belangrijkste is: ga de samenwerking aan en doe het samen. Bij complexe situaties, bijvoorbeeld als een cliënt vaak bij de huisarts komt of problemen oplopen, moet je kunnen terugvallen op elkaar, zoals op de specialist ouderengeneeskunde of een geriater. Dat geeft huisartsen en casemanagers het vertrouwen om beslissingen te nemen en langdurig betrokken te blijven, ook als het ingewikkeld wordt.

Als huisarts is het belangrijk om te leren vertrouwen op de deskundigheid van de betrokken casemanagers dementie en echt samen te werken, in plaats van taken af te schuiven. Die gezamenlijke verantwoordelijkheid maakt het mogelijk om de zorg voor de cliënt veilig en goed te organiseren, en het geeft ook steun in moeilijke situaties. Het draait dus om vertrouwen, samenwerking en het durven nemen van beslissingen samen, niet alleen.”